« * » indique les champs nécessaires IDENTIFICATIONQualité du déclarant* Propriétaire Locataire Autre Précisez votre qualité*Copropriété*Adresse postale*Code postal*Ville*Lot / Appartement n°*ÉtageCOORDONNÉESDÉCLARANTNOM*Prénom*Téléphone*E-mail* PROPRIÉTAIRENOMPrénomTéléphoneE-mail AGENCE DE GESTIONNom de l'agenceNom et prénom du gestionnaireTéléphoneE-mail LOCATAIRE (SI APPLICABLE)NomPrénomTéléphoneE-mail LOCALISATION DU SINISTREPièce(s) concernée(s)* Salon Séjour Cuisine Chambre 1 Chambre 2 Chambre 3 Salle de bain Salle d’eau WC Entrée / Couloir Balcon / Terrasse Cave / Parking Partie commune Autre Précisez la pièce*Salon* Mur Plafond Sol Séjour* Mur Plafond Sol Cuisine* Mur Plafond Sol Chambre 1* Mur Plafond Sol Chambre 2* Mur Plafond Sol Chambre 3* Mur Plafond Sol Salle de bain* Mur Plafond Sol Salle d'eau* Mur Plafond Sol WC* Mur Plafond Sol Entrée / Couloir* Mur Plafond Sol Balcon / Terrasse* Mur Plafond Sol Cave / Parking* Mur Plafond Sol Partie commune* Mur Plafond Sol Autre* Mur Plafond Sol Précisions sur la localisationNATURE DU SINISTREType de sinistre* Dégât des eaux Infiltration Fissure / Lézarde Moisissures Inondation / Cause naturelle Chute / Impact Incendie / Fumée Vol / Vandalisme Autre Précisez le type de sinistre*DESCRIPTION DU SINISTREDécrivez le sinistre en détail*Un voisin est-il également touché ?* Oui Non Je ne sais pas Lot du voisin concerné (si connu)DATE DU SINISTREDate de constatation du sinistre* Jour Mois Année Heure approximative (si connue) Heures : Minutes Le sinistre est-il en cours ?* Oui, en cours Non, terminé Intermittent PHOTOS & JUSTIFICATIFS Joignez toutes les photos du sinistre ainsi que tout rapport d’intervention disponible (recherche de fuite, expertise, constat d’huissier…). DOCUMENT D’INVESTIGATION — IMPORTANT Si vous disposez de tout document lié à une investigation (rapport de recherche de fuite, diagnostic plomberie, rapport d’expertise, constat d’huissier, bon d’intervention d’un artisan…), merci de nous le joindre impérativement. Fichier(s)* Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, heic, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB, Max. des fichiers : 10. Conseil : Photographiez de loin (vue générale) puis en gros plan (détails du dommage). Vous pouvez également joindre tout rapport d’intervention (recherche de fuite, expertise, constat…) au format PDF. OBSERVATIONS COMPLÉMENTAIRESInformations supplémentaires ou remarques*Tout élément jugé utile : travaux récents, interventions passées, tentatives de réparation…Accord* J’atteste que les informations renseignées dans ce formulaire sont exactes et sincères. Je comprends que cette pré-déclaration ne vaut pas déclaration de sinistre formelle auprès de mon assureur, et que je dois également contacter ce dernier dans les délais légaux.
